高坪区人民医院荣获南充市病历评比二等奖

为进一步促进病历质量持续改进，提高病历书写内涵质量，12月25日，南充市病案质控中心年会暨病历质控与病案管理专项培训会议在南充市东华大酒店召开。会议对2020年度全市病历质量进行评比，南充市高坪区人民医院神经外科任小勇主治医师书写的病历荣获二等奖。






多年来，南充市高坪区人民医院为规范临床医师的病历书写记录，提高病历书写质量，成立了病历评审专家组，医务部每月组织病历评审专家开展运行病历、急诊病历、输血病历、终末病历的质控评比。






院内优秀病历评选

病历书写的重要性

1.病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2.病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

3.病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。

4.病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

5.书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。（南充市高坪区人民医院）